Cas clinique urticaire au froid 4, Centre de Preuves en Dermatologie

Urticaire chronique spontanée et régime alimentaire

Retour à l’arbre Imprimer dernière mise à jour le 25/02/2024

4/ CAS D’ANGIOEDEME Vous recevez en consultation de dermatologie madame A, 42 ans, pour des gonflements itératifs des lèvres (Cf photo) et des paupières, associés à des plaques érythémateuses prurigineuses. Elle a comme principaux antécédents une endométriose et des coliques néphrétiques. PHOTO AO Madame A est responsable d’un rayon surgelé dans une enseigne de la grande distribution. Elle vous rapporte l’apparition de plaques érythémateuses prurigineuses des zones découvertes du corps, associées à un œdème des lèvres et parfois des paupières lorsqu’elle rentre dans la chambre froide, surtout lors de la période estivale (forte chaleur extérieure). Les lésions évoluent favorablement en 20 à 30 minutes après réchauffement. Le test au glaçon est positif. o Quel est votre diagnostic ? Comment classeriez-vous la réaction ? Il s’agit d’une urticaire au froid dite typique. Les lésions urticariennes superficielles et profondes (= angiœdème) restent localisées ; il s’agit donc d’un niveau I de gravité selon la classification de Wanderer qui est également celle retenue lors des dernières recommandations nationales de l’urticaire au froid. o Devant la présence d’angiœdèmes, prescrivez-vous de l’adrénaline ? Non, il s’agit d’épisodes d’urticaires profondes localisées, sans risque asphyxique. La conduite à tenir est similaire à celle tenue en cas d’urticaire superficielle isolée au froid. Les crises étant relativement fréquentes ; vous avez introduit un traitement par anti histaminique à la dose de 2 comprimés par jour, permettant un bon contrôle des symptômes. Vous la revoyez en consultation 9 mois après le début du traitement ; elle vous rapporte un épisode d’angiœdème de la langue avec sensation de striction laryngé, dysphonie et difficulté respiratoire, dans les minutes suivant la consommation d’une glace. Elle vous dit avoir été prise en charge par le SAMU, puis par les urgences et avoir reçu plusieurs traitements par voie intraveineuse, mais elle ne dispose pas du CR. o Ce nouvel épisode change-t-il la sévérité de la maladie ? Et votre prescription ? Oui, la patiente a présenté un épisode d’œdème laryngé asphyxiant, correspondant à un niveau III de gravité selon la classification retenue aux dernières recommandations nationales de l’urticaire au froid. Cet épisode impose la prescription supplémentaire d’adrénaline auto injectable, compte tenu du risque d’asphyxie et de décès. o Quelles sont les recommandations à donner à cette patiente ? Les recommandations données à cette patiente seront celles des patients atteints d’urticaire au froid : - Protection physique contre le froid - Informer l’entourage - Entrée progressive dans l’eau lors de la baignade en milieu naturel ; ne jamais se baigner seul ; se baigner dans les zones où les patients ont pied. - Contre-indication formelle à tous les sports extrêmes exposant au froid : plongée en bouteille / en apnée, parachutisme, sports en eau vive… - En cas d’intervention chirurgicale, prévenir l’anesthésie afin que le patient soit réchauffé, ainsi que les solutés perfusés Compte tenu de l’antécédent d’angiœdème asphyxiant, la patiente devra toujours garder sur elle, deux seringues auto injectables d’adrénaline. De plus, la profession de madame A est très exposée au froid et les crises d’urticaire surviennent pendant son travail, il est donc primordial qu’elle prenne contact avec son médecin du travail référent, afin : - D’évaluer l’adéquation de l’état de santé du patient avec le poste occupé et proposer des aménagements et adaptations du poste de travail (réorganisation des tâches et du temps de travail, adaptations matérielles voire changement du poste de travail, ...) - De préconiser un éventuel reclassement professionnel voire une reconversion professionnelle - De délivrer le cas échéant un avis d’inaptitude en cas d’impossibilité et/ou d’échec de mise en place d’aménagement, de reclassement professionnel, etc.

Présentation

Monsieur R., âgé de 45 ans, a une urticaire chronique spontanée (UCS) depuis 3 mois déclenchée, selon lui, par un repas dans un fast food asiatique. Son médecin traitant lui a prescrit des explorations biologiques (NFS, VS, CRP, TSH, anticorps anti-thyroïdiens et examen parasitologique des selles) qui sont normales. Monsieur R. est persuadé de la responsabilité de l‘alimentation sur son urticaire, mais il n‘arrive pas à identifier les aliments causaux.

Traitements antérieurs

Il a pris : desloratadine, puis levocétirizine à dose conventionnelle (dose de l‘AMM, 1 comprimé/jour) et depuis une semaine, mizolastine 1 comprimé/jour et ranitidine 1 comprimé/jour, sans efficacité supplémentaire.

Autres éléments

Il a pour antécédents une atopie, une dépression suite à la perte de son emploi et des lombalgies chroniques. Son traitement habituel comprend : escitalopram 1 comprimé/jour et ibuprofène régulièrement pour les dorsalgies (en auto-médication).

Que lui proposez-vous ?

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Proposition

Information

Expliquer que l’UCS est une affection cutanée bénigne, de mécanisme non allergique qui peut cesser spontanément au bout de quelques semaines, quelques mois ou quelques années.
Expliquer que l’alimentation n’est pas en cause dans l’UCS. Toutefois, vous pouvez proposer au patient de noter les prises alimentaires et les poussées d’UCS sur un carnet, durant une période de 15 à 30 jours, pour le rassurer sur leur absence de responsabilité. Il n’est pas recommandé de proposer un régime d’éviction alimentaire systématique.
Expliquer que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (dont l’ibuprofène) peuvent favoriser les poussées d’urticaire par un mécanisme pharmacologique sur les leucotriènes (non allergique).

Évaluation

Le traitement dépend de la gêne du patient. Il est nécessaire d’évaluer l’impact de l’UCS sur sa qualité de vie (score /home/clients/2d968a8758d292fa1ac968882da338c1/vhost/sfdermato.org/reco/dev/APP/view/content/uaf/cas/vignette-04.php on line 180
">DLQI ou CU-QoL) et la sévérité de l’UCS (scores UCT et UAS7).

Traitement

La mizolastine doit être arrêtée en raison du risque d’allongement du QT avec l’escitalopram.
Arrêt de la ranitidine car inefficace chez le patient, et qu’il n’y a pas de preuve dans la littérature de l’efficacité des anti-H2 dans l’UCS.
Prescrire un anti-H1 qui n’allonge pas le QT (cétirizine, lévocétirizine…) en proposant 2 doses /jour pendant 1 semaine, puis 3 doses pendant 1 semaine puis 4 doses (2 le matin, 2 le soir) en cas d’inefficacité. ^*La plupart des experts recommandent de passer directement à 4 doses d’anti-H1 puis de diminuer à 3 doses puis à 2 après obtention d’une rémission.
Proposer un suivi à 1 ou 2 mois pour discuter du traitement ultérieur en cas d’échec et selon la sévérité de l’UCS et son retentissement sur la qualité de vie du patient.

Références

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